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A mama normal

Antes de iniciar o estudo das alterações mamárias à mamografia é necessário conhecer a mama normal. Isto possibilita a identificação de achados anormais e consequente classificação das alterações benignas, provavelmente benignas e suspeitas. A mama considerada normal apresenta uma ampla variação relacionada a diversos fatores. Dentre esses fatores, destacam-se idade, paridade, estado menopausal e índice de massa corpórea (IMC). As variações que ocorrem na composição da mama em nível microscópico contribuem para sua representação mamográfica.

Embriologia

Durante a quinta semana do desenvolvimento fetal humano, há o desenvolvimento da linha mamária ou linha láctea, de origem ectodérmica, que vai da axila à região inguinal bilateral. Com o desenvolvimento do embrião, a maior parte dessa linha regride, permanecendo uma área bilateral no tórax. Ocasionalmente, outros pontos da linha mamária podem persistir, dando origem ao tecido mamário acessório.

A seguir, os segmentos que permanecem no tórax aprofundam-se no mesênquima subjacente na forma de 15 a 25 brotos primários. Cada broto vai dar origem a brotos secundários que originam os ductos lactíferos e suas ramificações. No terceiro trimestre da gestação, os hormônios sexuais da placenta induzem a ramificação. Durante a evolução da gestação, 15 a 25 ductos mamários são formados, há diferenciação do tecido parenquimatoso e o desenvolvimento das estruturas lobo-alveolares. No recém-nascido, pode ser observada secreção de colostro, que diminui progressivamente à medida que reduz a ação dos hormônios placentários sobre a mama.

Composição da mama
A mama é composta por 15 a 20 lobos dispostos radialmente em relação ao mamilo, tendo cada um o seu próprio ducto excretor. O lobo mamário é constituído de ductos, lóbulos e tecido conjuntivo. O lóbulo é a unidade morfofuncional da glândula mamária e contém os ácinos. O tecido mamário normal da mulher adulta contém três tipos de lóbulos, classificados em tipo 1, 2, e 3. No lóbulo tipo 1 (unidade ducto-lobular terminal) se origina a maior parte das neoplasias malignas de mama.

A mama é composta ainda pelo tecido conjuntivo intralobular e extralobular e tecido adiposo. O principal componente da densidade radiográfica da mama é o tecido conjuntivo extralobular. A proporção dos tecidos conjuntivo e adiposo é variável de acordo com a idade, IMC e histórico reprodutivo. Na mamografia, o tecido conjuntivo apresenta-se “branco”, enquanto o tecido adiposo é radiolucente, apresentando-se “escuro”.

Ciclo menstrual
Durante a pré-menopausa, o tecido mamário apresenta alterações relacionadas às fases do ciclo menstrual, em função das flutuações dos hormônios ovarianos. Estudos indicam uma maior atividade proliferativa, índice mitótico no tecido mamário durante a fase lútea quando comparada à fase folicular. Nesse sentido, identificaram-se diferenças na densidade radiológica da mama segundo a fase do ciclo menstrual, sendo menor na fase folicular e maior na fase lútea.

Num modelo teórico e considerando que em mamas mais densas, a sensibilidade da mamografia para identificação de pequenos nódulos é menor, poderia ser sugerido que a mulher realizasse a mamografia durante a fase folicular. Um aspecto que reforça essa sugestão são as queixas de aumento do tamanho das mamas, desconforto, mastalgia e nodularidade durante a fase lútea, dificultando a realização da mamografia. Todavia, vale lembrar que o relato de maior densidade mamária na fase lútea não é constante nos estudos, que essas variações estão dentro do espectro de normalidade e que seu significado clínico permanece por ser definido.

Ciclo gravídico-puerperal
A glândula mamária inicia seu desenvolvimento na vida embrionária, sofre modificações significativas durante a puberdade, mas seu completo desenvolvimento se verifica na gestação a termo e lactação. Durante a gravidez, há aumento da concentração plasmática de gonadotrofina coriônica, hormônio do crescimento, hormônios da tireóide, prolactina, insulina que, juntamente com estrogênio e progesterona, contribuem para o desenvolvimento e diferenciação da glândula mamária, preparando-a para a lactação. O estrogênio e a progesterona são sintetizados pelo corpo lúteo gravídico até a 12ª semana de gestação e, posteriormente, pela placenta.

Nas primeiras semanas da gestação, sob ação predominante do estrogênio, ocorre o brotamento ductular com alguma ramificação e discreto crescimento lobular, simultânea involução do estroma fibroadiposo e aumento da vascularização glandular, acompanhada pela infiltração de células mononucleares. O segundo e terceiro trimestres são caracterizados pelo crescimento lobular com grande proliferação celular e redução relativa do estroma. Há crescimento celular com evidentes alterações citológicas, mais marcadamente na unidade lobular. Essas modificações estão relacionadas principalmente à ação da progesterona. Os alvéolos contêm colostro. O colostro não contém leite porque, durante a gestação, a progesterona antagoniza o efeito e a síntese da prolactina.

Essas modificações são mais visíveis durante a lactação, o estado secretório, quando o citoplasma das células lobulares se torna vacuolado e acumula progressivamente secreção, distendendo as glândulas lobulares. Os núcleos estão hipercromáticos e com frequência os nucleolos são pequenos. Este processo resulta da dos altos níveis de prolactina secundário à queda rápida dos níveis plasmáticos de progesterona após o parto. A prolactina, juntamente com outros hormônios tais como corticosteroides, hormônios da tireoide e do crescimento, insulina, induz à formação e secreção de gordura, lactose e proteínas, que constituem os nutrientes básicos do leite. Dessa forma, a mama lactante apresenta distensão das glândulas lobulares e acúmulo de secreção nos ductos.

A involução da mama ocorre em torno de três meses após término da lactação. A mama no período pós-lactação apresenta marcada atrofia lobular.

Estado menopausal
O tecido mamário apresenta modificações em sua composição segundo a idade e o estado menopausal. Mulheres na pré-menopausa tendem a apresentar mamas mais densas quando comparadas a mulheres na pós-menopausa (Fig. 1). A diferença de densidade mamária existe em função de alterações no tecido mamário que se iniciam antes da menopausa, acentuando-se na pós-menopausa com a redução progressiva da função ovariana. Assim, a redução da densidade mamária ou densidade mamográfica que ocorre com o aumento da idade e na pós-menopausa reflete a involução do tecido mamário.

A involução ou também denominada regressão do tecido mamário é representada pela diminuição dos elementos epitelial, estromal e fibroso e aumento do elemento adiposo, conferindo à mama um padrão menos denso radiograficamente. A diminuição daqueles elementos não significa que eles não respondam a estímulos hormonais. Isto pode ser observado no seguimento de mulheres climatéricas em uso de terapia hormonal. Ao se comparar a mamografia prévia à terapia hormonal com aquela realizada após uso de hormônios (Fig. 2), verifica-se claramente o aumento da densidade, que pode ser maior ou menor, dependendo do esquema terapêutico utilizado.

Embora idade e estado menopausal sejam fatores que contribuam para a densidade radiográfica da mama, eles não exercem sua ação isoladamente, ou seja, há outros fatores que, simultaneamente, contribuem para a densidade mamária. Assim, não é incomum observar mulheres mais jovens com mamas menos densas que mulheres na pós-menopausa. Um maior IMC nas primeiras e o uso de terapia hormonal associado a menor IMC nas segundas podem explicar essas diferenças (Fig. 3).

Padrão de densidade mamográfica
Wolfe foi o primeiro a descrever e classificar os padrões de densidade mamográfica. Ele se baseou na proporção de tecido adiposo, conectivo e epitelial e de ductos proeminentes observados na mamografia. Dessa forma, ele classificou a densidade mamográfica em quatro categorias: N1, parênquima composto principalmente por gordura, não havendo ductos visíveis; P1, padrão ductal proeminente ocupando até 25% da mama; P2, padrão ductal proeminente ocupando mais de 25% da mama; DY, tecido fibroglandular denso (Fig. 3).

A partir das quatro categorias de densidade mamográfica, Wolfe agrupou, segundo o risco para câncer de mama, em N1/P1 (baixo risco) e P2/DY (alto risco), representando, respectivamente, mamas não densas e densas. Outras classificações para a densidade mamográfica foram propostas como a de Boyd, Tabar e Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS®). Estudos posteriores confirmaram a associação entre mamas de padrão denso e um aumento do risco para câncer de mama, porém em grau menor que o descrito por Wolfe. Embora não se saiba o mecanismo exato dessa associação, talvez alguns dos genes que determinam a densidade mamária poderiam afetar o risco de câncer de mama.

Há considerável evidência indicando a densidade mamográfica como fator de risco para câncer de mama, independente de outros fatores de risco. Todavia, sua aplicação clínica permanece limitada. Usualmente não se baseia na densidade radiográfica das mamas para recomendar medidas de prevenção primária contra o câncer de mama. Um aspecto importante dos padrões de densidade mamária é lembrar o especialista em imagem da mama e o clínico da menor sensibilidade da mamografia em mama densas, uma vez que o tecido mamário dificulta a identificação de nódulos que podem permanecer obscurecidos.

Figura 1. Densidade radiológica da mama na incidência crânio-caudal (CC), segundo o estado menopausal. A) Pré-menopausa; B) Pós-menopausa. A proporção dos tecidos que compõem a mama se reflete na densidade radiológica. Na pós-menopausa há predomínio de tecido adiposo, o que torna a mama menos densa.

Figura 2. Densidade radiológica da mama na incidência médio-lateral-oblíqua (MLO): A) Prévia à terapia hormonal; B) Dois anos após o início da terapia hormonal. A comparação permite observar o aumento da densidade mamográfica, o que diminui a sensibilidade da mamografia na identificação de alterações.

Diagnóstico diferencial de lesões benignas

Hoje, o rastreamento do câncer de mama através da mamografia é procedimento aceito em quase todo o mundo como padrão ouro para o diagnóstico precoce. Dados na literatura demonstram redução na mortalidade específica por carcinoma de mama que varia de 23% a 44% nas diversas séries publicadas quando compara-se a mamografia em base regular de tempo com a ausência de exames rotineiros. Esses resultados foram alcançados ao longo dos anos, permitindo-se o acúmulo de experiência ao redor do mundo com as diversas modalidades de apresentação carcinoma de mama nas imagens mamográficas. Por outro lado, como a média de diagnósticos positivos nos exames mamográficos de incidência gira em torno de 7 casos para cada 1000 exames realizados, é natural que o número de achados benignos seja muito comum.

Tomando como base o léxico do BI-RADS publicado pelo Colégio Americano de Radiologia e adotado pelo Colégio Brasileiro de Radiologia em conjunto com a Sociedade Brasileira de Mastologia, podemos dividir os achados benignos na mamografia entre os nódulos (ou massas) e as calcificações. Utilizando então, da experiência acumulada durante os últimos 30 anos de rastreamento mamográfico, pode-se descrever com segurança diversos achados os quais devem ser categorizados como benignos.

NÓDULOS

1) Fibroadenoma
O fibroadenoma é o tumor benigno mais comum da mama feminina, com pico de incidência entre a segunda e a terceira décadas de vida, que é também o período de mais intensa esteroidogênese no menacme. Deriva do epitélio e do estroma da unidade terminal ducto-lobular, sendo classificado como neoplasia benigna mista. Apresenta-se como nódulo bem delimitado e móvel em relação aos tecidos circunvizinhos, geralmente único, podendo, no entanto, ser múltiplo. Seu diagnóstico pode ser feito clinicamente, por exame físico, e por métodos de imagem, como a ultra-sonografia (Fig. 4) e a mamografia (Fig. 5). Na mamografia, o fibroadenoma aparece como uma massa redonda, oval ou lobulada, com margens definidas (Fig. 5). Nas mulheres mais idosas, eles desenvolvem calcificações bastante características. O diagnóstico definitivo é histopatológico. Na maioria dos casos, o fibroadenoma é solitário e palpável pela paciente. A maioria dos fibroadenomas tem menos que 3 cm de diâmetro e apenas 10% são maiores que 4 cm (Fig. 6 e 7).

FIGURA 4
Figura 4. Ultrassonografia de um fibroadenoma. Forma ovalada, com a largura maior do que a altura, orientação paralela à pele, margens circunscritas e ecos fracos em seu interior (hipoecóico).

FIGURA 5
Figura 5 . Mamografia de um fibroadenoma. Nódulo ovalado com margens definidas.

FIGURA 6
Figura 6. Fotografia de um fibroadenoma. Forma ovalada, limites circunscritos.

FIGURA 7
Figura 7. Fotomicrografia de um fibroadenoma. Citologia (PAAF).

2) Cistos
Muito provavelmente os cistos são os achados benignos mais comuns na Mastologia. Na 4ª e 5ª décadas de vida, 50% das mulheres tem ou terão cistos, palpáveis ou não, únicos ou múltiplos. Os cistos simples são revestidos por duas camadas de células epiteliais, rodeado por tecido conjuntivo denso, de origem na unidade ducto-lobular terminal, preenchidos por líquido. À mamografia, apresentam-se como nódulos isodensos ao tecido fibroglandular, com forma arredondada ou ovalada, limites normalmente bem definidos, podendo formar uma linha hipodensa em seu contorno. Não raro, em mamas de padrão mamográfico denso, os limites dos cistos são obscurecidos. A suspeita diagnóstica é maior nas lesões múltiplas, mas ainda assim deve ser confirmada com o auxílio da ultrassonografia (Fig. 8).

FIGURA 8
Figura 8. Cistos - Nódulos isodensos ao tecido fibroglandular. A) Mamografia – Incidência Crânio Caudal; B) Mamografia – Incidência Médio Obliquo Lateral; C) Ultrassonografia evidenciando cisto em mama direita; D) Mamografia – Incidência Crânio Caudal esquerda; E) Ultrassonografia evidenciando cisto de mama esquerda.

3) Fibroadenomas calcificados
Fibroadenomas são nódulos benignos de composição mista, onde a grande quantidade de tecido fibroso envolve uma pequena quantidade de tecido fibroglandular, formando, à mamografia, imagem com forma ovalada, habitualmente isodensa, de limites bem definidos quando não encobertos (Fig. 9). A confirmação de benignidade à mamografia, porém, só é possível nos fibroadenomas em involução, quando estes apresentam grandes calcificações conhecidas como “calcificações em pipoca”, habitualmente ocupando a maior parte no nódulo. Não estando presentes as calcificações, o diagnóstico diferencial com outras massas através da mamografia se torna impreciso, sendo necessário o auxílio de outros métodos propedêuticos como a ultrassonografia.

FIGURA 9
Figura 9. Fibroadenomas calcificados bilateralmente.

4) Lipomas
Lipoma é um tumor benigno composto de células adiposas, podendo estar presente em qualquer área do corpo em que há tecido adiposo, inclusive na mama. Sendo assim, não se trata de tumor de mama mas sim, de um tumor na mama. Apresenta-se na mamografia como nódulo hipodenso, limites bem definidos, por vezes esboçando uma pseudo-cápsula de tecido conjuntivo (Fig. 10).

FIGURA 10
Figura 10. Lipoma de mama direita. Setas identificando os limites do nódulo.

5) Hamartomas
Os hamartomas são tumores benignos formados pelos mesmos componentes do órgão acometido. Na mama é usualmente composto pelo tecido fibroglandular e o tecido adiposo (mama dentro da mama). O achado mamográfico usualmente é típico com nódulo de forma ovalada ou arredondada, apresentando áreas iso e hipodensas, limites habitualmente bem definidos, às vezes se identificando discreta pseudo-cápsula separando o nódulo do tecido normal. Por vezes, grandes hamartomas palpáveis podem passar despercebidos pela mamografia devido à semelhança com o restante da mama normal (Fig. 11).

FIGURA 11
Figura 11. Grande Hamartoma ou Fibroadenolipoma de mama esquerda.

6) Cistos oleosos
A esteatonecrose ou necrose gordurosa pode se formar, comumente, após traumas locais, sendo o mais comum o trauma cirúrgico, mas também por outros traumas como no acidente automobilístico. Uma de suas formas de apresentação é como nódulo hipodenso, geralmente com forma arredondada e calcificações finas em “casca de ovo”, da sua parede, sendo conhecidas como cistos oleosos (Fig. 12 e Fig. 13).

FIGURA 12
Figura 12 A e B. Cisto Oleoso Calcificado de mama direita. Calcificação Isolada em Mama Esquerda.

FIGURA 13
Figura 13. Necrose Gordurosa. Calcificações Grosseiras e Distorção da Arquitetura Bilateralmente em Mulher Submetida a Mamoplastia Redutora.

7) Lesões de pele
Sendo a mamografia uma forma especial de fotografia, onde os fótons de luz visível são “trocados” por raios-x, qualquer lesão na superfície da mama pode ser projetada na imagem mamográfica como sendo intra-mamária. A queratose seborrêica assim como os nevus são lesões de pele bastante comuns nas mamas, onde o seqüestro de ar entre os relevos da lesão geralmente contribui para a formação de imagens típicas. Quando há dúvida, marcadores metálicos na pele ou incidências tangenciais são artifícios indispensáveis (Fig. 14, Fig. 15, Fig. 16 e Fig. 17).

FIGURA 14
Figura 14. Adenoma de mamilo.

FIGURA 15
Figura 15. Queratose Seborréica

FIGURA 16
Figura 16. Hemangioma Pediculado em Prolongamento Axilar Direito.

FIGURA 17
Figura 17. Mamografia Evidenciando Hemangioma Pediculado em Prolongamento Axilar Direito.

8) Linfonodos intra-mamários
Nódulos isodensos, com forma ovalada, apresentando área central hipodensa correspondendo ao hilo, limites bem definidos, obrigatoriamente margeando um vaso sanguíneo, com dimensões menores que 1,0 cm e localizados no QSL, podem ser confirmados como linfonodos intra-mamários. Lesões que não preencham todos esses critérios não deveriam ser confirmadas prontamente, sem outras mamografias para comparação, como sendo linfonodos intra-mamários (Fig. 18).

FIGURA 18
Figura 18. Linfonodo intra-mamário margeando um vaso sanguíneo localizado no QSL da mama direita.

9) Mastite óleo-granulomatosa
Inicialmente na Ásia e a seguir em outros países como o Brasil, difundiu-se uma técnica para aumento do volume das mamas que baseava-se na injeção de alguma forma de óleo ou gel no parênquima mamário, sendo o silicone líquido industrial o mais comumente utilizado. Esses óleos promovem uma reação de corpo estranho intraparenquimatosa, com formação de granulomas e, em algumas circunstâncias, extensas áreas de necrose. A imagem mamográfica geralmente é típica, onde são identificados múltiplos nódulos iso ou hiperdensos, com formas arredondadas e limites geralmente bem definidos ocupando todo o envelope mamário (Fig. 19).

FIGURA 19
Figura 19 A, B e C. Mastite Oleogranulomatosa. Grande Quantidade de Cistos Oleosos Bilateralmente Decorrente da Injeção de Silicone Líquido.

CALCIFICAÇÕES:
1) Calcificações grosseiras
São calcificações geralmente de formas variadas, não agrupadas, dispersas pelo parênquima, maiores que 0,5 mm, sendo a maioria maiores que 1 mm. Quando específicas, são descritas como pipoca, varetas, distróficas , etc (Fig. 20).

FIGURA 20
Figura 20. Calcificações Grosseiras Isoladas.

2) Calcificações distróficas
São irregulares na sua forma, mas geralmente maiores que 0,5 mm e associadas com histórico de trauma cirúrgico e/ou radioterapia, não raramente agrupadas, algumas com centro radiolucente, e de localização repetitiva nas mamas submetidas às técnicas habituais de mamoplastia redutora.

3) Calcificações intra-císticas
Pequenos cistos com depósitos de cálcio no seu interior, não raramente formando grupamentos, podem à primeira vista levantar suspeitas. Na incidência crânio-caudal, a aparência de um grupo de calcificações redondas ou sem forma definida não permite a confirmação segura de benignidade. Daí, incidências em perfil absoluto a 90º, com e sem magnificação da área de interesse, permitem que o cálcio presentes nesses pequenos cistos se deposite, modificando a forma das calcificações que se apresentam lineares ou em “taças”, dispensando maiores preocupações (Fig. 21).

FIGURA 21
Figura 21. Alteração Fibrocística. Microcistos com Depósito de Cálcio.

4) Calcificações em pipoca
São grandes calcificações grosseiras presentes na periferia dos fibroadenomas em involução (Fig. 9).

5) Calcificações em casca de ovo
Paredes de cistos calcificados, por vezes associados a esteatonecrose, se assemelhando a “anéis” na imagem mamográfica, geralmente múltiplos (Fig. 12).

6) Calcificações vasculares
O aspecto típico se apresenta como linhas paralelas, não coincidentes com trajeto ductal, semelhantes a “linhas de trem”, correspondem a calcificações das paredes vasculares (Fig. 22). Apesar de não serem consideradas como fator de risco para o carcinoma de mama, já está bem documentada a relação entre a presença de calcificações vasculares identificadas pela mamografia e o risco aumentado para doenças cardiovasculares, em especial a doença coronariana.

As calcificações vasculares mamárias é um achado freqüente nas mamografias e não devem ser ignorado, sendo visto apenas como uma alteração benigna sem qualquer outro significado. Mulheres com calcificações vasculares na mamografia devem ser avaliadas quanto aos seus antecedentes pessoais e estilo de vida, devendo ser aventada a possibilidade de um maior risco da existência de doenças degenerativas de grande impacto social como a coronariopatia e o diabetes. Estas mulheres devem ser orientadas quanto à prevenção primaria de doenças cardiovasculares e diabetes, principalmente em relação aos fatores de risco mais importantes, incluindo mudanças de estilo de vida, controle da pressão arterial, atividades físicas, abandono do tabagismo, alimentação com baixo teor de gorduras saturadas e, ainda se necessário, encaminha-las para tratamentos especializados.

FIGURA 22
Figura 22 A e B. Calcificações Vasculares.

7) Calcificações de pele
Calcificações com centro lucente, formas geométricas variadas, que podem ser agrupadas, levando à primeira vista a sensação de suspeição. Na dúvida, podem ser confirmadas utilizando-se incidências tangenciais. São muito comuns na região retro-areolar de mamas submetidas a mamoplastia redutora.


8) Pseudoxantoma Elástico
Afecção de herança recessiva ou dominante. Consiste de alteração das fibras elásticas com tendência a calcificação. O processo atinge fibras elásticas da pele na primeira ou segunda década de vida. Localizam-se preferencialmente nas grandes pregas, cotovelos, joelhos, axilas e pescoço. Consiste de espessamento e diminuição da consistência da cútis com tonalidade amarelada, às vezes observando-se estrias ou placas papulosas amareladas (Fig. 23).

FIGURA 23
Figura 23 A, B e C. Pseudoxantoma Elástico. Mamografia Evidenciando Calcificações de Pele em Prolongamentos Axilares. Pele Elástica.

9) Calcificações secretoras
Grandes calcificações, usualmente maiores que 1 mm, em forma de varetas ou bastões, uniformes, algumas vezes ramificadas e geralmente bilaterais, conhecidas como calcificações secretórias ou da mastite de células plasmocitárias (Fig. 24).

FIGURA 24
Figura 24. Calcificações Secretórias. Mastite de Células Plasmáticas.

10) Calcificações em fios de sutura
Alguns fios utilizados em procedimentos cirúrgicos, muitas vezes com radioterapia associada, podem induzir a formação de reação de corpo estranho e conseqüente depósito de cálcio em toda extensão do fio.

FIGURA 25
Figura 25. Rotura de Silicone com Extravasamento de Silicone para o Parênquima Mamário.

 

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