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ARTIGOS


Mamografia

Prof. Dr. Juarez Antônio de Sousa


Data: 06/09/2017


A mama normal

Antes de iniciar o estudo das alterações mamárias à mamografia é necessário conhecer a mama normal. Isto possibilita a identificação de achados anormais e consequente classificação das alterações benignas, provavelmente benignas e suspeitas. A mama considerada normal apresenta uma ampla variação relacionada a diversos fatores. Dentre esses fatores, destacam-se idade, paridade, estado menopausal e índice de massa corpórea (IMC). As variações que ocorrem na composição da mama em nível microscópico contribuem para sua representação mamográfica.


Embriologia


Durante a quinta semana do desenvolvimento fetal humano, há o desenvolvimento da linha mamária ou linha láctea, de origem ectodérmica, que vai da axila à região inguinal bilateral. Com o desenvolvimento do embrião, a maior parte dessa linha regride, permanecendo uma área bilateral no tórax. Ocasionalmente, outros pontos da linha mamária podem persistir, dando origem ao tecido mamário acessório.


A seguir, os segmentos que permanecem no tórax aprofundam-se no mesênquima subjacente na forma de 15 a 25 brotos primários. Cada broto vai dar origem a brotos secundários que originam os ductos lactíferos e suas ramificações. No terceiro trimestre da gestação, os hormônios sexuais da placenta induzem a ramificação. Durante a evolução da gestação, 15 a 25 ductos mamários são formados, há diferenciação do tecido parenquimatoso e o desenvolvimento das estruturas lobo-alveolares. No recém-nascido, pode ser observada secreção de colostro, que diminui progressivamente à medida que reduz a ação dos hormônios placentários sobre a mama.


Composição da mama

A mama é composta por 15 a 20 lobos dispostos radialmente em relação ao mamilo, tendo cada um o seu próprio ducto excretor. O lobo mamário é constituído de ductos, lóbulos e tecido conjuntivo. O lóbulo é a unidade morfofuncional da glândula mamária e contém os ácinos. O tecido mamário normal da mulher adulta contém três tipos de lóbulos, classificados em tipo 1, 2, e 3. No lóbulo tipo 1 (unidade ducto-lobular terminal) se origina a maior parte das neoplasias malignas de mama.


A mama é composta ainda pelo tecido conjuntivo intralobular e extralobular e tecido adiposo. O principal componente da densidade radiográfica da mama é o tecido conjuntivo extralobular. A proporção dos tecidos conjuntivo e adiposo é variável de acordo com a idade, IMC e histórico reprodutivo. Na mamografia, o tecido conjuntivo apresenta-se “branco”, enquanto o tecido adiposo é radiolucente, apresentando-se “escuro”.


Ciclo menstrual

Durante a pré-menopausa, o tecido mamário apresenta alterações relacionadas às fases do ciclo menstrual, em função das flutuações dos hormônios ovarianos. Estudos indicam uma maior atividade proliferativa, índice mitótico no tecido mamário durante a fase lútea quando comparada à fase folicular. Nesse sentido, identificaram-se diferenças na densidade radiológica da mama segundo a fase do ciclo menstrual, sendo menor na fase folicular e maior na fase lútea.


Num modelo teórico e considerando que em mamas mais densas, a sensibilidade da mamografia para identificação de pequenos nódulos é menor, poderia ser sugerido que a mulher realizasse a mamografia durante a fase folicular. Um aspecto que reforça essa sugestão são as queixas de aumento do tamanho das mamas, desconforto, mastalgia e nodularidade durante a fase lútea, dificultando a realização da mamografia. Todavia, vale lembrar que o relato de maior densidade mamária na fase lútea não é constante nos estudos, que essas variações estão dentro do espectro de normalidade e que seu significado clínico permanece por ser definido.


Ciclo gravídico-puerperal

A glândula mamária inicia seu desenvolvimento na vida embrionária, sofre modificações significativas durante a puberdade, mas seu completo desenvolvimento se verifica na gestação a termo e lactação. Durante a gravidez, há aumento da concentração plasmática de gonadotrofina coriônica, hormônio do crescimento, hormônios da tireóide, prolactina, insulina que, juntamente com estrogênio e progesterona, contribuem para o desenvolvimento e diferenciação da glândula mamária, preparando-a para a lactação. O estrogênio e a progesterona são sintetizados pelo corpo lúteo gravídico até a 12ª semana de gestação e, posteriormente, pela placenta.


Nas primeiras semanas da gestação, sob ação predominante do estrogênio, ocorre o brotamento ductular com alguma ramificação e discreto crescimento lobular, simultânea involução do estroma fibroadiposo e aumento da vascularização glandular, acompanhada pela infiltração de células mononucleares. O segundo e terceiro trimestres são caracterizados pelo crescimento lobular com grande proliferação celular e redução relativa do estroma. Há crescimento celular com evidentes alterações citológicas, mais marcadamente na unidade lobular. Essas modificações estão relacionadas principalmente à ação da progesterona. Os alvéolos contêm colostro. O colostro não contém leite porque, durante a gestação, a progesterona antagoniza o efeito e a síntese da prolactina.


Essas modificações são mais visíveis durante a lactação, o estado secretório, quando o citoplasma das células lobulares se torna vacuolado e acumula progressivamente secreção, distendendo as glândulas lobulares. Os núcleos estão hipercromáticos e com frequência os nucleolos são pequenos. Este processo resulta da dos altos níveis de prolactina secundário à queda rápida dos níveis plasmáticos de progesterona após o parto. A prolactina, juntamente com outros hormônios tais como corticosteroides, hormônios da tireoide e do crescimento, insulina, induz à formação e secreção de gordura, lactose e proteínas, que constituem os nutrientes básicos do leite. Dessa forma, a mama lactante apresenta distensão das glândulas lobulares e acúmulo de secreção nos ductos.


A involução da mama ocorre em torno de três meses após término da lactação. A mama no período pós-lactação apresenta marcada atrofia lobular.


Estado menopausal

O tecido mamário apresenta modificações em sua composição segundo a idade e o estado menopausal. Mulheres na pré-menopausa tendem a apresentar mamas mais densas quando comparadas a mulheres na pós-menopausa (Fig. 1). A diferença de densidade mamária existe em função de alterações no tecido mamário que se iniciam antes da menopausa, acentuando-se na pós-menopausa com a redução progressiva da função ovariana. Assim, a redução da densidade mamária ou densidade mamográfica que ocorre com o aumento da idade e na pós-menopausa reflete a involução do tecido mamário.


A involução ou também denominada regressão do tecido mamário é representada pela diminuição dos elementos epitelial, estromal e fibroso e aumento do elemento adiposo, conferindo à mama um padrão menos denso radiograficamente. A diminuição daqueles elementos não significa que eles não respondam a estímulos hormonais. Isto pode ser observado no seguimento de mulheres climatéricas em uso de terapia hormonal. Ao se comparar a mamografia prévia à terapia hormonal com aquela realizada após uso de hormônios (Fig. 2), verifica-se claramente o aumento da densidade, que pode ser maior ou menor, dependendo do esquema terapêutico utilizado.


Embora idade e estado menopausal sejam fatores que contribuam para a densidade radiográfica da mama, eles não exercem sua ação isoladamente, ou seja, há outros fatores que, simultaneamente, contribuem para a densidade mamária. Assim, não é incomum observar mulheres mais jovens com mamas menos densas que mulheres na pós-menopausa. Um maior IMC nas primeiras e o uso de terapia hormonal associado a menor IMC nas segundas podem explicar essas diferenças (Fig. 3).


Padrão de densidade mamográfica

Wolfe foi o primeiro a descrever e classificar os padrões de densidade mamográfica. Ele se baseou na proporção de tecido adiposo, conectivo e epitelial e de ductos proeminentes observados na mamografia. Dessa forma, ele classificou a densidade mamográfica em quatro categorias: N1, parênquima composto principalmente por gordura, não havendo ductos visíveis; P1, padrão ductal proeminente ocupando até 25% da mama; P2, padrão ductal proeminente ocupando mais de 25% da mama; DY, tecido fibroglandular denso (Fig. 3).


A partir das quatro categorias de densidade mamográfica, Wolfe agrupou, segundo o risco para câncer de mama, em N1/P1 (baixo risco) e P2/DY (alto risco), representando, respectivamente, mamas não densas e densas. Outras classificações para a densidade mamográfica foram propostas como a de Boyd, Tabar e Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS®). Estudos posteriores confirmaram a associação entre mamas de padrão denso e um aumento do risco para câncer de mama, porém em grau menor que o descrito por Wolfe. Embora não se saiba o mecanismo exato dessa associação, talvez alguns dos genes que determinam a densidade mamária poderiam afetar o risco de câncer de mama.


Há considerável evidência indicando a densidade mamográfica como fator de risco para câncer de mama, independente de outros fatores de risco. Todavia, sua aplicação clínica permanece limitada. Usualmente não se baseia na densidade radiográfica das mamas para recomendar medidas de prevenção primária contra o câncer de mama. Um aspecto importante dos padrões de densidade mamária é lembrar o especialista em imagem da mama e o clínico da menor sensibilidade da mamografia em mama densas, uma vez que o tecido mamário dificulta a identificação de nódulos que podem permanecer obscurecidos.


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